Protokoli postupanja i evaluacija u fizioterapiji
PROTOKOLI POSTUPANJA I EVALUACIJA U FIZIOTERAPIJI
Fizikalna terapija je ciljno-orijentirani i vremenski-ograničen proces u rehabilitacijskom programu, usmjeren na osposobljavanje osoba, s nekim oblikom oštećenja, prema razini dosega optimalne mentalne, fizičke, i / ili društvene funkcije.
Ono uključuje fizioterapijske intervencije s namjerom da se nadoknadi gubitak funkcije ili funkcionalno ograničenje.
PROTOKOLI POSTUPANJA (detaljniji opis u prilogu „Standardi u fizioterapijskoj praksi“)
Liječnik bilo koje specijalnosti ili obiteljski liječnik utvrđuje da bi fizikalna terapija poboljšala zdravstveno stanje pacijenta te indicira upućivanje na potrebu ulaska pacijenta u fizioterapijski tretman. Liječnik pri tom određuje ICD 10 liječničku dijagnozu, liječničku anamnezu, kao i eventualne kontraindikacije, te broj dana koliko će se provoditi fizioterapija i datum kad će se pacijent javiti na kontrolni pregled kod liječnika. Fizioterapeut pri primitku pacijenta, vrši strukturirani intervju i pregled te utvrđuje funkcionalnu dijagnozu (nestabilnost/ograničenje/manjak/ limitacija, od aktivnosti, zgloba, hoda ili slično). Fizioterapeut u odnosu na funkcionalnu dijagnozu određuje koje testove i mjerenja će upotrijebiti u svrhu praćenja rezultata fizioterapije
( relevantnih za kliničku praksu, istraživanje i program evaluacije) i postavlja plan terapije i intervencije koje će u tu svrhu poduzeti, te zajedno u dogovoru sa pacijentom određuje ciljeve terapije.
EVALUACIJA
KOJE KOMPONENTE FIZIOTERAPIJE ĆE BITI EVALUIRANE?
Svaki fizioterapeut dužan je upotrijebiti ciljane, pouzdane, i valjane mjere koje će se koristiti u evaluaciji pacijenta/klijenta u toku fizioterapijskog procesa.
Izbor rezultata također ovisi kakvi aspekti fizioterapijske skrbi će biti evaluirani.
Umjesto mjerenja plana rada, od modaliteta do modaliteta, korisnije je mjeriti rezultat poboljšanja posljedice bolesti ili ozljede što će biti postavljeno kroz cilj.
Neki aspekti od fizioterapijske skrbi su predviđeni sa učinkom na staničnom, organskom ili tkivnom nivou, koristeći ICF (International Classificiation of Functioning , Disability and Health) terminologiju, to su tjelesna struktura i funkcije. Primjera radi, krio terapija ciljno djeluje na tkivnoj razini. Drugi aspekti fizioterapijske skrbi postavljaju za cilj sposobnost pojedinca da izvrši određene aktivnosti. Trening hoda ima za cilj povećanje sposobnosti samostalnog hodanja. Globalno, fizioterapijska skrb ciljano djeluje na povećanje sposobnosti pojedinca da sudjeluje u zajednici, obitelji i društvu. Jasno, svaki od ovih različitih aspekata fizioterapijske skrbi trebalo bi nužno biti evaluirano koristeći različiti set rezultata.
Novi način protokola postupanja u fizioterapijskoj skrbi, o tome što mi radimo u fizikalnoj terapiji i kako naše akcije djeluju na rezultate zahtijeva da uskladimo terminologiju koja se koristi na europskoj razini kako bi se profesionalci fizioterapeuti mogli razumijeti.
Fizioterapijski modaliteti, pristupi ili tehnike koje pokušavaju normalizirati tjelesne strukture ili funkcije se naziva fizioterapijska strategija.
Evalucija od strane fizioterapeuta treba biti primarno usmjerena na procjenu učinka fizioterapijske strategije. Primjerice, strategija uključuje biofeedback, podrška tijela u uspravnom položaju, navedeno ograničenje, pozicioniranje, primjena ortopedskih pomagala, i fizikalni modaliteti kao što je led, toplina, hladnoća, laser, ultrazvuk i elektrostimulacija.
Jako rijetko se koristi samo jedna strategija u procesu fizioterapije sa postavljenim ciljem prema jednom aspektu tjelesne strukture i funkcije. Najčešće se više pristupa ili tehnika (strategije) kombinira u fizioterapijskom procesu sa ciljem normaliziranja izvođenja aktivnosti do maksimalnih kapaciteta tih aktivnosti kod pojedinca
Slijedom toga, intervencije se sastoje od nekoliko strategija evaluiranih prema rezultatima vezanih uz izvođenje aktivnosti. Strategija treninga hoda, na primjer, mogla bi se sastojati kao što je tjelesno-težinska podrška, ortoze, biofeedback, facilitacija pokreta, vježbe koordinacije i balansa. Suma učinaka ovih strategija su normalizirati hodanje. Rezultat hodanja se može evaluirati pomoću različitih mjerenja, i svaki od njih fokusira se na drugačiji aspekt hodanja (npr. brzina, udaljenost, sigurnost).
U nekim slučajevima, postoji ograničenje u samo jednoj aktivnosti ; u ovom slučaju, fizioterapijska intervencija postavlja za cilj tu aktivnost. Ozljeda koljena bi mogla
eventualno ometati uglavnom aktivnosti hodanje. Ali takva ozljeda može također utjecati na izdržljivost sjedenja, premještanja iz sjedećeg u stojeći položaj, kao i hodanje po stepenicama.
Kada pojedina bolest ili ozljeda djeluje široko, rezultirajući s ograničenjima
u nekoliko aktivnosti, i proizvede kasnije ograničenje u ulozi sudjelovanja, a
taj pacijent s koljenom ozljedom je nogometaš onda bi trebale biti pružene
intervencije s postavljenim ciljem za sva područja u kojem se limitacija i ograničenje i vide.
Fizioterapijski programi obuhvaćaju mnoge intervencije kako bi djelovale globalno na
kapacitet pojedinca za izvođenje uobičajenih aktivnosti i sudjelovanju potpuno. Na primjer, fizioterapijski programi za traumatsku ozljedu mozga će se sastojati od intervencija koje su dizajnirane da poboljšaju hodanje, samozbrinjavanje, memorija, pisanje, čitanje, govor, samopoštovanje itd. Rezultati koji obuhvaćaju učinke svih ovih komponenti bi bili idealni za evaluaciju programa. Takvi rezultati mogu biti izvučeni od vrednovanja paradigme sudjelovanja.
Specificirati sadržaj mjerenja
Ishodi (rezultati) tretmana i plan rada moraju biti identificirani kroz cilj fizioterapijske strategije, intervencije ili programa. Stoga fizioterapeut treba redefinirati koji točno aspekti ovih ishoda su posebno važni za određenog pacijenta u njegovom/njezinom okruženju i identificirati pokazatelje tih ishoda. Primjer, osoba koja je doživjela bol u nožnom zglobu ne bi mogla više šetati na duže udaljenosti, i u dugoročno, ovo će ometati njegovo / njezino sudjelovanje u običnim aktivnostima i kvaliteti života. Drugim riječima, posljedice od čak relativno malog ograničenog stanja mogu biti daleko veće. Fizioterapeut postupajući sa ovim pacijentom/klijentom bi zato trebao biti zainteresiran za mjerenje učinka njegovog / njezinog fizioterapijskog tretmana na mnogim ovim posljedicama, kao npr: bol, raspon pokreta, snaga, mobilnost, izdržljivost hodanja, brzina kretanja, sposobnost bavljenja sportom i kvaliteti života. Naravno da nije ostvarivo mjerenje svih ovih rezultata, zato treba fizioterapeut u dogovoru s pacijentom napraviti izbor kojih rezultata. Jednom odabrani optimalni rezultat je sljedeći korak ka izboru u donošenju odluke za izbor najboljeg tretmana za pacijenta.
Rezultati su identificirani kao cilj fizioterapijske strategije, intervencije ili programa
Fizioterapeut treba razmotriti koji su točno aspekti rezultata značajni za određenog pacijenta/klijenta unutar njegove / njezine okoline i identificirati indikator ovih rezultata. Na primjer, ako fizioterapijska skrb postavlja za cilj reduciranje oštećenja donjih ekstremiteta i povećanje upotrebe donjih ekstremiteta u dnevnim aktivnostima, fizioterapeut će vjerojatno identificirati svakodnevne aktivnosti kao važan indikator rezultata. Sljedeće treba razmotriti da li aspekt hodanja (brzina hoda, dužina udaljenosti hodanja, korištenje ortopedskih pomagala, razina pomoći od druge osobe, i / ili sigurnost) je ono što se očekuje da se promijeni s fizioterapijskom strategijom ili intervencijom. Fizioterapeut u ovom slučaju treba još razmotriti okolinu u kojoj se očekuje da će pacijent/klijent boraviti s promijenjenim učincima fizioterapijskog tretmana i gdje će se on / ona obično kretati (npr. u domu, vani na gradskim ulicama, ili vani u ruralnoj zajednici).
To znači da fizioterapeut će morati razmotriti okolinu u kojoj će postići većinu točnih i bitnih vrednovanja sposobnosti svog pacijenta/klijenta. Na primjer, da li fizioterapeut treba izmjeriti rezultate u prirodnom okolišu pacijenta ili može učiniti u strukturiranoj postavi kao na primjer ambulantna praksa za vanjske pacijente ili stacionarna ustanova za liječenje?
Identificirati svrhu mjerenja
Najčešće fizioterapeut će mjeriti učinak fizikalne terapije koju je on pružio pacijentu/klijentu. Međutim, poduzeta mjerenja i testiranja služe istovremeno u nekoliko svrha. Rezultati mjerenja služe u evaluaciji u toku samih fizioterapijskih tretmana na način da fizioterapeut konstantno prati i vrednuje da li pojedinac pacijent/klijent zadovoljavajuće napreduje, kako bi eventualno mogao razmotriti odluku o promijeni u fizioterapeutskom pristupu. To uvelike skraćuje rehabilitacijski oporavak pacijenta/klijenta, a samim time se smanjuju troškovi zdravstvene skrbi od strane HZZO-a.
Nadalje, fizioterapeut treba priopćavati napredovanje pacijentu/klijentu na način da djeluje motivacijski na njega.
Fizioterapeutski rezultati mjerenja učinka fizioterapijskog tretmana trebaju biti pribilježeni u fizioterapeutskom kartonu i dostupni u svakom trenutku, svim zdravstvenim profesionalcima koji sudjeluju u zdravstvenoj skrbi pacijenta/klijenta, inspekcijskim službama HZZO-a, MIZ-a i službi koja nadzire stručni rad u okviru Komore ;
Dodatno, mjerenje rezultata može biti korišteno za donošenje odluke o djelotvornosti
sveobuhvatnog rehabilitacijskog programa; zato, mjerenje ima smisao u svom širem kontekstu.
Kako postoje različite svrhe za koje fizioterapeutska evaluacija zauzima visoko mjesto u cost/benefit odnosima, njezino involviranje u protokole postupanja u zdravstvenoj skrbi u Hrvatskoj će biti višestruko korisno. Evaluacija može pomoći da fizioterapeut donese odluku koristeći mjerni rezultat da zaista ispuni pacijentove potrebe optimalnog kapaciteta.
Na primjer, ako većina pacijenata/klijenata su dio multidisciplinarnog
programa, mjerni rezultati mogu biti korišteni pri donošenju odluka u izboru tretmana kod drugih zdravstvenih profesionalaca koji sudjeluju u skrbi pacijenta.
Važno je imati na umu da se fizioterapeut treba usredotočiti na metode i vrste mjerenja koje će primarno biti razvijene za evaluacijske svrhe.
Odrediti populacijske karakteristike ;
Populacijske karakteristike utječu na izbor mjerenja za postavljanje ciljeva te izradi plana rada i intervencije. Zato fizioterapeut mora definirati starost i spol pacijenta. Zatim da li pacijent ima neko kronično funkcionalno ograničenje aktivnosti ili ograničenje u sudjelovanju, a koje je naime malo vjerojatno promjenljivo.
Specifične karakteristike pacijenta će imati učinak na izbor mjerenja koja će odgovarati za postizanje utvrđenog cilja.
Izbor potencijalnih mjerenja prilagođenih „cilju“ fizioterapijskog tretmana
Fizioterapeut treba razmotriti i izabrati vrste mjerenja koje bi najviše odgovarale
postavljenom cilju fizioterapije kod pacijenta određene populacijske karakteristike. Kod ovog stupnja treba razmotriti koje zdravstvene domene su važne za izradu plana mjerenja. Međunarodna Klasifikacija funkcioniranja, onesposobljenosti i zdravlja (ICF) klasificira tjelesne funkcije i strukture pored tjelesnih sustava. Na nivou zdravstvene domene aktivnosti i sudjelovanja identificirane su npr: mobilnost, samozbrinjavanje, komunikacija, učenje i primjena znanja, aktivnosti u kući, međuljudske interakcije i odnosi u zajednici i društvu.
Fizioterapeut u odnosu na postavljeni cilj, odnosno rezultate ishoda pristupa
jednom ili nekoliko ovih sustava i domena.
Rezultati ishoda mogu biti klasificirani fokusirano na opća ili specifična mjerenja što se tiče općeg funkcionalnog stanja pacijenta ili samo regije u odnosu na njegov problem. Mjerenja također mogu biti fokusirana na način vršenja izvedbe (procjena pokreta u nekom segmentu, hoda, neke radnje ili aktivnosti)
ili procjena dobivena iz subjektivnog izvještaja od pacijenta (putem usmenog intervjua, samostalnim ili surogat popunjavanjem specifičnog testa)
U izboru najboljih vrsta mjerenja prilagođenih postavljenom cilju fizioterapeut
treba kombinirati upotrebu općih i specifičnih mjerenja koji će odražavati širi aspekt u izradi plana rada.
Opća nasuprot specifičnih mjerenja
Opća mjerenja su bila izvorno razvijena kao sveobuhvatna mjerenja za upotrebu kod opće, tobože, zdrave populacije. Ona mogu također biti korištena u procijeni i usporedbi bolesne populacije s različitim razinama onesposobljenja (invalidnosti)
Opća mjerenja mogu biti jednodimenzionalna, primarno odnoseći se na tjelesne funkcije (npr. Barthel Indeks, brzina hoda), ili multidimenzionalni , odnoseći se na život u društvu i zajednici a koje je povezano s tjelesnim funkcijama (npr. SF- 36).
Ključna karakteristika općih mjerenja je njihovo korištenje kod tobože zdrave populacije ; ali su također primjenjljivi za uspoređivanje grupa s različitim stanjima.
TABLICA 1- primjeri različitih tipova mjerenja
TIPOVI MJERENJA
|
NAČIN IZVOĐENJA PROCJENE |
OPĆI |
SPECIFIČNI |
|
SF-36
FIM |
Osw-Q
DASH |
SF-36= 36-Item Short-Form Health Survey- Kratak oblik testiranja općeg stanja zdravlja Osw-Q= Oswestry Questionnaire – upitnik koji daje informacije kako križobolja utjeće na izvođenje svakodnevnih aktivnosti
FIM= Functional Independence Measure – opća procjena funkcionalne samostalnosti
DASH = Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand. Procjena sposobnosti ruke u izvođenju sigurnih i pravilnihpokreta/aktivnosti u ramenu i šaci
Postoje specifična testiranja u odnosu na specifičnu bolest, stanje ili područje tijela kod pacijenta. Ona su namijenjena za specifično pacijentovo stanje ili nesposobnost u jednom dijelu tijela ; i zato su usporedbe ograničene u odnosu na druge pacijente sličnih populacijskih karakteristika.
Elementi ili zadaci postavljeni kao mjerni instrumenti precizirani su u odnosu na funkcionalni problem ovog pacijenta ; zato specifična testiranja imaju tendenciju veće valjanosti nego opća mjerenja.
Većina elemenata rezultata će se dobiti ublažavanjem problema prethodno poduzetom fizioterapijskom strategijom, intervencijom ili programom, a koje sumarno vodi do dobrih rezultata. Zbog užeg fokusiranja, specifična mjerenja, mogu ispustiti neočekivane učinke tretmana (npr. promjena u općenito mentalnoj dobrobiti ili samopoštovanju).
Testovi koji su specifični za pacijenta, kao npr. Patient-Specific Functional
Scale (Specifična funkcionalna skala) je primjer metode procjene prema domenama i i uvažavanje prioriteta iskazanih od pacijenta individualca. U ovoj procjeni, ispitanik je upitan da identificira ključne indikatore (npr, aktivnosti) koji su važni za njega / nju
unutar domene (npr, aktivnosti u kući). Ove aktivnosti zatim postanu elementi na koje ispitanik bude testiran unutar te domene. Elementi od jednog ispitanika do drugoga će biti nešto drugačiji ali značajni za pojedinca pacijenta. Ova procjena bazirana je uvjerenju da ista pitanja unutar domene kojoj pripadaju pojedinci će rezultirati u
kako kvalitetnim tako i bolje standardiziranim informacijama, i biti će različito primjenljiva i interpretirana od jednog pojedinca do drugog, radije nego točna ista formulacija teksta koja se koristi za sve ispitanike.
Funkcionalni status nasuprot procjene subjektivnog iskaza pacijenta
Procjena funkcionalnog statusa često mnogi fizioterapeuti mjere „na oko“, pukim promatranjem izvođenja testiranja i to on naziva mjerenjem. U fizikalnoj terapiji procjena funkcionalnog statusa se često koristi kao valjana metoda evaluacije učinka tretmana.
Mjerna testiranja trenutačnog pacijentova izvođenja aktivnosti u datoj okolini pri određenom vremenu, može biti npr. da li on hoda 30 metara u dvorani na ravnoj površini ili više kompleksni zadatak od ustajanja, hodanje 3 metara, okretanje, vraćanje na stolicu, okretanje oko stolice i sjedanje. Zadaci mogu biti mjereni
vremenski, mjerenje udaljenosti kroz koji se zadatak može izvršiti u zadanom vremenu, mjerenje izvođenja i procjena prema unaprijed definiranoj ljestvici potrebne količine pomoći ili sigurnost s kojim je zadatak izvršen, ili neki drugi načini mjerenja sposobnosti pacijenta da izvede aktivnosti.
Zato što procjena izvođenja aktivnosti može uključiti upotrebu instrumenata za mjerenje razine izvedbe, tradicionalno oni se prihvaćaju da osiguravaju točnije podatke nego subjektivna izjava pacijenta.
Promatranje, kao vrsta procjene inicijalnog stanja je neispravna. Različiti gledatelji koriste različite instrumente (npr. štoperica) ili procjenjuju izvođenje aktivnosti na drugačiji način. Drugi čimbenici smatraju da trenutačno testiranje stanja pacijenta ne mora se odražavati na okolnosti u kojima će pacijent izvoditi te aktivnosti iz dana u dan . Rezultat procjene izvođenja aktivnosti je također pod utjecajem vježbanja, umora i napora. Mnogi od ovih testova će uključiti nekoliko pokušaja izvođenja aktivnosti, i jedan jedini (obično završni) će biti korišten, ili se može uzeti srednja vrijednost od nekoliko pokušaja zbirno. Ako testiranje u zadanom vremenu izaziva napor, ono također može promijeniti relevantne rezultate, te se nužnim treba učiniti procjena težine napora za pacijenta u ovom slučaju. Pogotovo zato što mnogi od ovih testova imaju detaljno opisana uputstva za upotrebu optimalizirane izvedbe, i testiranja koja moraju proizaći iz izrađenih uputstava.
Naravno, neki parametri kao što je bol ili zdravstvena kvaliteta života (HRQL), ne mogu biti procijenjeni pomoću promatranja, u kojim slučajevima, pacijent subjektivno procjenjuje stanje, na temelju formuliranih pitanja.
ZAKLJUČAK
Sljedeće stepenice evaluacije učinka fizioterapijskog postupka trebaju biti zabilježene u fizioterapijskom kartonu:
- Opisati najoptimalnije moguće rezultate tretmana i identificirati indikatore
ovih rezultata za odgovarajućeg pacijenta.
- Postaviti određeni cilj kao krajnji rezultat tretmana. Izabrati odgovarajuća testiranja namijenjena za evaluaciju cilja koja će imati karakteristike neophodne za dobijanje dobrih mjernih rezultata.
- Jasno definirati pacijentove populacijske karakteristike.
- Identificirati koje kombinacije testiranja će najbolje odgovarati postavljenom cilju.
(mjerenje izvođenja određene aktivnosti, testiranjem popunjavanjem upitnika od strane pacijenta, opće i/ili specifične mjere)
- Pronaći onoliko potencijalnih testiranja, znanstveno dokazanih, koja bi opravdala kriterije za odabir testiranja .
- Razmotriti izvedivost testiranja u odnosu na dobre mjerne karakteristike.
- Razmotriti prednosti i nedostatke korištenja kombiniranih mjerenja i odlučiti koji najbolje odgovara cilju i resursima.
- Napisati prikaz razloga za izbor najboljeg testiranja i potvrditi da je napravljen najbolji izbor u odnosu na postavljene ciljeve i resurse.
- Izraditi i sprovesti cjelokupno vrednovanje planiranih rezultata tako da ono može biti korišteno za individualno donošenje odluka u određivanju intervencije, osiguravajući mjerodavnu povratnu informaciju.
- Evaluirati fizioterapijski proces u utvrđenom vremenskom razdoblju, detektirati i riješiti probleme.