Pojedinačni zahtjev za vrednovanje – Hrvatska komora fizioterapeuta

OSOBNI PODACI ČLANA HKF

IME I PREZIME: *

EV. BROJ: *

ULICA I KUĆNI BROJ: *

GRAD: *

POŠTANSKI BROJ: *

TELEFON:

FAX:

MOBITEL: *

EMAIL: *

OPĆI DIO

NAZIV TRAJNOG USAVRŠAVANJA:

ORGANIZATOR(I):

MJESTO ODRŽAVANJA:

ULICA I KUĆNI BROJ MJESTA ODRŽAVANJA: *

GRAD ODRŽAVANJA:

DRŽAVA ODRŽAVANJA:

DATUM ODRŽAVANJA

Date

Time

TRAJANJE (DANA);

STRUČNI DIO

VRSTA STRUČNOG USAVRŠAVANJA

STRUČNO USAVRŠAVANJE

VRSTA STRUČNOG USAVRŠAVANJA

Dropdown

PRILOG - Program stručnog skupa

PRILOG - Preslika potvrdnice organizatora

PRILOG - Za aktivno sudjelovanje preslika tiskanog sažetka rada

TEČAJ

Dropdown

PRILOZI - Program tečaja

PRILOZI - Preslika potvrdnice organizatora

STRUČNI SASTANAK U ORGANIZACIJI VANJSKOG ORGANIZATORA

PRILOZI - Sažetke predavanja i/ili vježbi i/ili demonstracija

PRILOZI - Preslika potvrdnice organizatora

STUDIJSKI BORAVAK S MENTOROM

Dropdown

PRILOZI - Preslika potvrdnice Ustanove

E-LEARNING (ONLINE TEČAJ)

PRILOZI - Program tečaja

PRILOZI - Preslika potvrdnice organizatora

KNJIGA

ULOGA

NAZIV KNJIGE

ISBN

GODINA IZDAVANJA

Originalni primjerak knjige ILI preslika naslovnice

Preslika stranica knjige iz kojih su dostupne informacije o autoru, izdavaču / nakladniku, uredništvu i recenzentima

Preslika sadržaja

Potvrda izdavača / nakladnika o autorstvu poglavlja(obavezno samo za autorstvo poglavlja)

STRUČNI ČLANAK U ČASOPISU

NAZIV ČLANKA:

AUTORSTVO

PRILOZI - Impresum časopisa

PRILOZI - Preslika sažetka rada

ČLAN UREDNIŠTVA ČASOPISA

NAZIV ČASOPISA

ISSN

VRSTA ZAHTJEVA

PRILOZI - pojedinačni zahtjev člana uredništva

PRILOZI - Impresum časopisa iz kojeg su vidljivi podaci: naslov, ISSN, naziv izdavača / nakladnika, sastav uredništva, podatak o učestalosti izlaženja

Izjavljujem u svoje osobno ime da su svi podaci navedeni u Zahtjevu za vrednovanjem trajnog usavršavanja točni stiniti što potvrđujem vlastoručnim potpisom.

U (GRADU)

DANA